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高琳琳，（身份證號碼：41270119******1029） 于2023年2月13日在河南雅樂園置業(yè)有限公司繳納款人民幣大寫：伍仟元整(￥5000)，票據(jù)票號：8042124。因本人原因，不慎將上述票據(jù)丟失，特聲明原票據(jù)作廢。如由此引起的一切經(jīng)濟糾紛及法律責任由我本人承擔，與河南雅樂園置業(yè)有限公司無關(guān)。

特此聲明

聲明人：高琳琳

2023年6月28日